關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在脛骨平臺骨折中的應(yīng)用

手術(shù)方法：手術(shù)采用持續(xù)硬膜外麻醉或加用腰麻。常規(guī)大腿根部扎氣囊止血帶。將大號的注水管插入髕上囊，關(guān)節(jié)鏡經(jīng)前外側(cè)，前內(nèi)側(cè)或髕韌帶中央入口進(jìn)入關(guān)節(jié)。首先進(jìn)行沖洗，將每個間室均用生理鹽水徹底沖洗直至變清，再清除關(guān)節(jié)內(nèi)凝血塊及其他雜質(zhì)如骨軟骨碎片，然后進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查。術(shù)中首先檢查半月板和韌帶的損傷情況，檢查骨折面的壓縮程度和骨折塊大小及骨折移位情況，關(guān)節(jié)的損傷往往比在X線片上所見到的嚴(yán)重。I～I(xiàn)I度副韌帶及交叉韌帶損傷非手術(shù)治療，III度副韌帶損傷在平臺骨折手術(shù)后再行修補(bǔ)，III度交叉韌帶損傷待二期骨折愈合后行重建術(shù)。半月板損傷一般是周圍性撕裂或桶柄樣裂或瓣狀裂，據(jù)損傷情況行部分切除，次全切除，修補(bǔ)縫合。清理骨折間的凝血塊及嵌入軟組織，骨折復(fù)位可在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，通過關(guān)節(jié)外，經(jīng)骨折線或開窗進(jìn)行塌陷骨折的撬拔或沖頂復(fù)位。將關(guān)節(jié)面復(fù)位平整后，根據(jù)病情用克氏針臨時固定骨折塊，骨缺損空腔用松質(zhì)骨填充植骨。在X線透視下以明確復(fù)位滿意后，用松質(zhì)骨螺釘或結(jié)合門形釘固定。但如果在內(nèi)固定后骨折仍不穩(wěn)定，希望軸向負(fù)荷，則據(jù)損傷情況應(yīng)用外固定器支撐固定。還有如果劈裂的骨折塊較大，則關(guān)節(jié)囊外小切口切開，應(yīng)用支撐鋼板內(nèi)固定。

手術(shù)要點(diǎn)：

①在手術(shù)中要清創(chuàng)徹底，用刮勺、刨削器、髓核鉗等器械清創(chuàng)骨折端的滑膜、血凝塊、骨軟骨塊等，這樣才能保障骨折的精確復(fù)位。

②骨折線應(yīng)探全而且骨折塌陷的中心應(yīng)找準(zhǔn)確，全部骨折線或塌陷的中心有時應(yīng)將半月板鉤起才能看清。比如 HohlⅡ型骨折，鏡下找到塌陷的中心及最低點(diǎn)，據(jù)此定位及于X線透視輔助下鉆克氏針，再用環(huán)鉆順克氏針鉆孔，從而準(zhǔn)確地開窗沖頂復(fù)位及植骨。

③對于劈裂移位骨折的復(fù)位在鏡下撬拔的同時，可用縱向牽引，側(cè)向牽引和中部擠壓的方法復(fù)位。在撬拔復(fù)位時，可將1枚空心釘導(dǎo)針插入到較大的骨塊中撬拔，在關(guān)節(jié)面平整后，進(jìn)一步打入導(dǎo)針并沿導(dǎo)針擰入空心釘加壓固定。

④在塌陷骨折中強(qiáng)調(diào)植骨而且量必須足夠，這樣才能保證關(guān)節(jié)面平整及防止后期塌陷。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在脛骨平臺骨折中的優(yōu)越性還有:

①關(guān)節(jié)鏡是判斷關(guān)節(jié)面實際錯位大小的最有效方法，能保證脛骨平臺骨折的良好復(fù)位。利用關(guān)節(jié)鏡對骨折處的直接觀察，確保關(guān)節(jié)面平整，可以應(yīng)用探針等器械協(xié)助骨塊的復(fù)位，清除嵌入的軟組織、骨片和碎軟骨。

②關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用能檢查軟組織有無合并傷并酌情處理，提高手術(shù)計劃的完整性。關(guān)節(jié)鏡下直接提示良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，可直視觀察關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，避免受肉眼視野的限制。

③關(guān)節(jié)鏡下能直接觀察螺釘有無進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，指導(dǎo)螺釘?shù)倪M(jìn)行方向及擰入后松緊程度。

④關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)一直在生理鹽水的沖洗中進(jìn)行，清除凝血塊及骨軟骨碎片徹底，而且無菌環(huán)境好，避免了關(guān)節(jié)軟骨等組織在空氣中暴露損傷，使感染的機(jī)會減小。

⑤關(guān)節(jié)鏡是微創(chuàng)技術(shù)，可以適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)的適應(yīng)證。比如關(guān)節(jié)腫脹明顯的脛骨平臺hohlI型骨折，關(guān)節(jié)鏡的作用在于清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血和檢查并處理韌帶或半月板損傷，以減輕創(chuàng)傷反應(yīng)，減少關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。

⑥關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)對皮膚等軟組織條件的依賴性較小，手術(shù)切口小，對血運(yùn)的干擾小，組織愈合能力強(qiáng)，可避免鋼板及骨的外露。

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